Les champs avec une astérisque sont obligatoires
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Nom de l'entreprise*
Numéro de SIRET*
Téléphone*
numéro et rue où se trouve le compteur*
Sélectionner votre ville* Choisissez votre communeAulnoisAuzainvilliersBelmont-sur-VairBulgnévilleDombrot-sur-VairHagnéville-et-RoncourtMalaincourtMandres-sur-VairMorvilleOllainvilleSaint-RemimontSandaucourtVaudoncourt
numéro du compteur* (ou écrire CREATION s'il s'agit d'un compteur à créer)
index du compteur d'entrée (chiffres noirs, à laisser vide pour un compteur à créer)
Nom et prénom de l'ancien abonné (si connu)
Remarque
Email (recommandé pour pouvoir vous contacter)
Date d'aménagement*
En cochant cette case j'accepte que mes données soient enregistrées pour effectuer le traitement de ma demande d'ouverture de compteur sachant qu'elles resteront confidentielles
En cochant cette case je reconnais avoir lu le règlement du syndicat des eauxconsultable ici
