Les champs avec une astérisque sont obligatoires
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Nom de l'entreprise*
Numéro de siret*
Téléphone*
numéro et rue ou se trouve le compteur*
Sélectionner votre ville* AulnoisAuzainvilliersBelmont-sur-VairBulgnévilleDombrot-sur-VairHagnéville-et-RoncourtMalaincourtMandres-sur-VairMorvilleOllainvilleSaint-RemimontSandaucourtVaudoncourt
numéro du compteur (ou écrire CREATION si création de compteur)
index du compteur d'entrée (chiffre noir)
Nom et prénom de l'ancien abonné (si connu)
Remarque
Email (recommandé pour pouvoir vous contacter)
Date d'aménagement
En cochant cette case j'accepte que mes données soient enregistrées pour effectuer le traitements de ma demande d'ouverture de compteur sachant quelles resteront confidentielles
En cochant cette case je reconnais avoir lu le règlement du syndicat des eauxconsultable ici