Les champs avec une astérisque sont obligatoires
Votre Nom*
Votre Prénom*
Votre date de naissance*
Ville de naissance*
Pays de naissance*
Le Nom de votre conjoint ou partenaire
Le Prénom de votre conjoint ou partenaire
Date de naissance de votre conjoint ou partenaire
Ville de naissance de votre conjoint ou partenaire
Pays de naissance de votre conjoint ou partenaire
Téléphone*
numéro et rue où se trouve le compteur*
Sélectionner votre ville* Choisissez votre communeAulnoisAuzainvilliersBelmont-sur-VairBulgnévilleDombrot-sur-VairHagnéville-et-RoncourtMalaincourtMandres-sur-VairMorvilleOllainvilleSaint-RemimontSandaucourtVaudoncourt
numéro du compteur* (ou écrire CREATION s'il s'agit d'un compteur à créer)
index du compteur d'entrée (chiffres noirs, à laisser vide pour un compteur à créer)
Nom et prénom de l'ancien abonné (si connu)
Remarque
Email (recommandé pour pouvoir vous contacter)
Date d'aménagement*
En cochant cette case j'accepte que mes données soient enregistrées pour effectuer le traitement de ma demande d'ouverture de compteur sachant qu'elles resteront confidentielles
En cochant cette case je reconnais avoir lu le règlement du syndicat des eauxconsultable ici